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长沙市红十字中科英德血管瘤治疗专项救助基金申请表
发布时间2014-04-18 15:20:00  [打印] [返回]

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性别

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出生年月

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身份证号

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家庭状况

人口总数

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人均收入

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户口特性

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医保情况

(农村/城镇/社保)

其他说明

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患者基本情况

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主要症状

部位

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颜色

正常色//紫红青紫/兰色

血管搏动

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疼痛

/

溃疡或出血

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凸出于周边皮肤

/

皮温增高

/

畸形

/

按压可缩小

/

功能障碍

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既往治疗情况

初次发病日期

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首次就诊日期

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主要诊疗医院

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主要治疗方法

手术/激光/冷冻/注射治疗/同位素放疗/光敏疗法(光动力)/电化学/生化波导疗法/高频电针/中药外敷内服/铜针治疗/介入栓塞/平阳霉素等化疗注射/激素治疗

治疗次数

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效果

良好/一般/无效/

复发或加重

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费用情况

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本次治疗情况

就诊医院

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治疗方式

住院/门诊

票据号码

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费用总额

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诊疗日期

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救助对象自述材料

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所在村委会(街道)意见:

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(单 章)

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当地医院意见:

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医师签名:??????????? (单 章)

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所在区(县)yabo2019打不开 或县民政局意见:

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专项治疗医院意见:

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外科医师签名:??????????? (单 章)

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长沙市红十字中科英德血管瘤治疗专项救助基金办公室意见:

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长沙市红十字中科英德血管瘤治疗专项救助基金管委会意见:

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救助咨询电话:

中科英德研究中心400-6885-000

长沙启华医院0731-84789150

长沙市yabo2019打不开0731-88666552??????????? ???????????????

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